الاسم |
|
الجنس |
|
تاريخ الميلاد |
|
الجنسية |
|
مكان الإقامة الدائمة |
|
الوظيفة |
|
جهة العمل |
حدد:
|
رقم الجوال |
|
البريد الألكتروني |
|
رقم التسجيل في الهيئة السعودية للتخصصات الصحية |
|
تاريخ إنتهاء التسجيل |
|
هل تعاني من أي أمراض مزمنة؟ |
اذكرها:
|
هل تستخدم أي أدوية حالياً؟ |
|
هل لديك حساسية ضد أي نوع من الأدوية / الأطعمة أو غيرها؟ |
اذكرها:
|
هل تعاني من أي قصور بدني / إعاقة حركية؟ |
اذكرها:
|
هل سبق لك الإصابة بمرض كورونا / خالطت مصاب / أو طلب منك البقاء في الحجر الصحي؟ |
|
تاريخ الإصابة |
|
مدة الحجر الصحي |
|
تاريخ آخر مسحة طبية |
|
|
|
هل لديك الرغبة في التطوع للعمل كممارس صحي مع اللجنة الطبية؟ |
|
حدد التواريخ وفترة التطوع التي تتناسب مع ظروفك |
|
|
|
ماذا تعرف عن دور الممارس الصحي ضمن فريق العمل مع اللجنة الطبية |
|
ماذا تعرف عن حقوق وواجبات الممارس الصحي أثناء المشاركة مع اللجنة الطبية |
|
هل سبق لك الإنقطاع عن الممارسة المهنية؟ |
|
مدة الإنقطاع |
|
تاريخ الإنقطاع |
|
الأسباب |
|
|
|
هل سبق وأن وأوقفت عن العمل بسبب مشاكل مهنية؟ |
|
هل لديك تخصص دقيق في الطب الرياضي أو أي مجال ذو علاقة بالطب الرياضي؟ |
حدد:
|
سنوات الخبرة العملية |
|
الخبرة العملية في مجال الطب الرياضي والعمل مع المنتخبات |
|
السيرة الذاتية |
|
الصورة الشخصية |
|
صورة الهوية الوطنية أو الإقامة |
|
صورة بطاقة الهيئة السعودية للتخصصات الصحية |
|